问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约。（【原注】一云络）是也。正阳阳明者。胃家实。是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中躁烦实。大便难。是也。（玉函。
二少阳字。并作微阳。无烦实字。云。脾约。一作脾结。千金翼同。柯氏删此条。○案玉函。无烦实二字。似甚允当。）
〔鉴〕阳明可下之证。不止于胃家实也。其纲有三。故又设问答。以明之也。太阳之邪。乘胃燥热。传入阳明。谓之太阳阳明。不更衣无所苦。名脾约者。是也。太阳之邪。乘胃宿食。与燥热结。谓之正阳阳明。
不大便内实满痛。名胃家实者。是也。太阳之邪。已到少阳。法当和解。而反发汗利小便伤其津液。少阳之邪。
复乘胃燥。转属阳明。谓之少阳阳明。大便涩而难出。名大便难者。是也。〔钱〕太阳阳明者。太阳证犹未罢者。若发汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。故如穷约。而不能舒展也。所以有和胃润燥之法。正阳阳明。乃热邪宿垢。实满于胃。而有荡涤之剂。少阳阳明。以少阳证。而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。
故曰躁烦实。实则大便难也。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。〔汪〕愚以大抵太阳阳明。宜桂枝加大黄汤。正阳阳明。宜三承气汤选用。少阳阳明。宜大柴胡汤。此为不易之法。
阳明之为病。胃家实（【原注】一作寒。）是也。（玉函。以此条冠本篇之首。是也。成本。无是字。）
〔柯〕阳明为传化之腑。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实。为阳明一经之总纲也。然致实之由。
最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外束。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实耳。案阳明提纲。与内经热论不同。热论重在经络。病为在表。此经里证为主。里不和。即是阳明病。是二经所由分也。〔方〕实者。大便结为硬满。
而不得出也。作于迟早不同。非日数所可拘。
问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。
不更衣。内实大便难者。此名阳明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）
〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明里实也。
〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。
下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。
总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清血。故以知之。○集验方之说。今见外台五痔论。
问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）
〔汪〕上言阳明病。系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。
非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。胃中实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与太阳中风。汗虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。尚论篇。以此条病。辨阳明中风证兼太阳。
若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦得称阳明病者。因其外证如此也。
案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（发热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。）
〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。
案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（成本。玉函。千金翼。无主字。）
〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。
亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。
语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。
本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。
〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。
则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。
〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。
案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。
伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出然者。是转属阳明也。（伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）
〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。
伤寒三日。阳明脉大。
〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。
谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成内实之诊。故其脉象有如此者。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。
大便硬者。为阳明病也。
〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。
既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必然微汗出。盖阴证无汗。
汗出者。必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。
案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。
伤寒转系阳明者。其人然微汗出也。（玉函。作然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作然。程本。此条。接上为一条。）
〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。
若下之。则腹满小便难也。
〔知〕此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。
则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之半表半里。若误下之。表邪乘虚内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。
案下条云。阳明病能食者。为中风。金鉴则云。阳明谓阳明里证。中风谓太阳表证。非也。
案此条。常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。汪氏云。以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。
金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。
而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。里热愈竭其液。故小便难也。
阳明病。若能食名中风。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作为。）
〔程〕本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因有寒。则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。〔方〕名。犹言为也。
中寒。即伤寒之互词。
案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。
阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。（成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。）
〔周〕此条。阳明中之变证。着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人。兼膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并大肠。故第手足汗出。
不若潮热之遍身有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃中阳气向衰。不能蒸腐水谷。
尔时。急以理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有下法。及有结未定俟日而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热攸别。〔钱〕注家。以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。（案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。）愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。然汗出。而解者。
此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。（成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。
千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。）
〔成〕阳病客热。初传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。
大便自调者。热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮要略曰。阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。蒸蒸发热。此热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。
故云然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。
阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。
汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。
是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏宗印云。此直中之寒邪。不能胜谷精之正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。
缓之对言。脉紧者。言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。○案以上数说。未审孰是。姑从成注。
阳明病。欲解时。从申至戌上。
〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。
〔魏〕阳明病不能食。即使有手足然汗出等证之假热。见于肤表面目之间。一考验之于不能食。自不可妄言攻下。若以为胃实之热而攻之。则胃阳愈陷而脱。寒邪愈盛而冲。必作哕证。谷气将绝矣。再明其所以然。确为胃中虚冷之故。以其人本属胃冷而虚。并非胃热之实。误加攻下。下陷上逆。则医不辨寒热虚实。而概为阳明病。必当下之之过也。〔志〕高子曰。遍阅诸经。止有哕而无呃。则哕之为呃也。确乎不易。诗云。銮声哕哕。谓呃之发声有序。如车銮声之有节奏也。凡经论之言哕者。俱作呃解无疑。〔钱〕胃阳败绝。而成呃逆。难治之证也。
〔汪〕愚谓宜用附子理中汤。
阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。（瘅。成本。作疸。微。玉函。作发。柯本。脉迟下。补腹满二字。金匮。迟食间。有者字。微。作发。
必小便难。作小便必难。）
〔程〕脉迟为寒。寒则不能宣行胃气。故非不能饱。特难用饱耳。饥时气尚流通。饱则填滞。以故上焦不行。而有微烦头眩证。下脘不通。而有小便难证。小便难中。包有腹满证在内。欲作谷疸者。中焦升降失职。
则水谷之气不行。郁黩而成黄也。曰谷疸者。明非邪热也。下之。兼前后部言。茵陈蒿汤。五苓散之类也。曰腹满如故。则小便仍难。而疸不得除。可知。再出脉迟。欲人从脉上悟出胃中冷来。热蓄成黄之腹满。下之可去。此则谷气不得宣泄。属胃气虚寒使然。下之益虚其虚矣。故腹满如故。〔印〕案金匮。谷疸有二证。此则虚寒而冷HT者也。〔钱〕谓之欲作。盖将作未作之时也。阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生胀。若不温中散寒。徒下无益也。
案汪氏云。补亡论。常器之云。宜猪苓汤。五苓散。愚以上二方。未成谷疸时。加减出入。可随证选用。
郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。此为不可易之剂。张氏云。脉迟胃虚。下之无益。则发汗利小便之法。用之无益。惟当用和法。如甘草干姜汤。先温其中。然后少与调胃。微和胃气。是也。以上二说。似未妥帖。当考。
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。（玉函。千金翼。作阳明病久久而坚者阳明当多汗而反无汗云云。）
〔成〕胃为津液之本。气虚津液少。病则反无汗。胃候身之肌肉。其身如虫行皮中者。知胃气久虚也。〔程〕阳明病。阳气充盛之候也。故法多汗。今反无汗。胃阳不足。
其人不能食可知。盖汗生于谷精。阳气所宣发也。胃阳既虚。不能透出肌表。故怫郁皮中。如虫行状。虚字指胃言。兼有寒。久字指未病时言。〔柯〕此又当益津液和营卫。使阴阳自和。而汗出也。
案汪氏云。常器之云。可桂枝加黄汤。郭白云云。桂枝麻黄各半汤。愚以还当用葛根汤主之。金鉴云。
宜葛根汤小剂。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。补虚清热。人参白虎汤之类。并似与经旨相畔矣。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。
（【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。）
〔成〕阳明病法多汗。反无汗。而小便利者。阳明伤寒。而寒气内攻也。至二三日。呕咳而支厥者。寒邪发于外也。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。是寒邪但攻里。而不外发。其头亦不痛也。
案此条难解。录数说于下。方氏云。此亦寒胜。故小便利。呕。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪热深也。然小便利。则邪热不在内而在外。不在下而在上。故苦头痛也。程氏云。胃中独治之寒。厥逆上攻。故头痛者标。咳呕手足厥者本。张璐注与喻同。云。仍宜小青龙主之。汪氏云。此阳明经伤寒。热气上攻。必苦头痛。当用葛根汤。类要。用小建中汤。常氏用小柴胡汤。并非也。钱氏云。其所以无汗者。寒在阳明之经。而小便不利者。里无热邪也。柯氏云。此胃阳不敷布于四肢。故厥。不上升于额颅。故痛。缘邪中于膺。结在胸中。致呕咳而伤阳也。当用瓜蒂散吐之。呕咳止。厥痛自除矣。两者字。作时看更醒。
阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。（【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。）
〔钱〕但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首。所谓不恶寒反恶热之义也。能食。阳明中风也。咳者。热在上焦。而肺气受伤也。中风之阳邪。壅于上焦。故咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦不痛。此条纯是热邪。当与前条之不咳不呕。手足不厥头不痛一条。两相对待。示人以风寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少阴有之。今此以咳伤致痛。若不咳则咽不痛。况更有头眩不恶寒。以证之。不难辨其为阳明之郁热也。
案此条证。常器之张璐并云。茯苓桂枝白术甘草汤。常氏又云。咽痛者。桔梗汤。柯氏云。此邪结胸中。
而胃家未实也。当从小柴胡加减法。
阳明病。无汗。小便不利。心中懊者。身必发黄。
〔成〕阳明病无汗。而小便不利者。热蕴于内。而不得越。心中懊者。热气郁蒸。欲发于外而为黄也。
〔志〕阳明之气。不行于表里上下。则内逆于心中。而为懊。阳热之气留中。入胃之饮不布。则湿热窨HT。而身必发黄。〔柯〕口不渴。腹不满。非茵陈汤所宜。与栀子柏皮汤。黄自解矣。
案金鉴云。心中懊。湿瘀热郁于里也。宜麻黄连轺赤小豆汤。若经汗吐下后。或小便利。而心中懊者。热郁也。便硬者。宜调胃承气汤。便软者。宜栀子豉汤。视之柯注。却似于经旨不切矣。
阳明病。被火。额上微汗出。而小便不利者。必发黄。（成本。无而字。玉函同。）
〔喻〕阳明病。湿停热郁。而烦渴有加。势必发黄。然汗出。热从外越。则黄可免。小便多。热从下泄。
则黄可免。若误攻之。其热邪愈陷。清液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣。误火之。则热邪愈炽。津液上奔。
额虽微汗。而周身之汗与小便。愈不可得矣。发黄之变。安能免乎。〔柯〕非栀子柏皮汤。何以挽津液于涸竭之余耶。
案常氏云。可与茵陈蒿汤。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白术当改用苍术。金鉴云。若小便利。则从燥化。必烦渴。宜白虎汤。小便不利。则从湿化。必发黄。茵陈蒿汤。并于经旨未妥。
阳明病。脉浮而紧者。必潮热发作有时。但浮者。必盗汗出。（玉函。千金翼。作其热必潮。）
〔钱〕邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明。则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。
谓邪虽在经。太半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。潮热则已成可下之证矣。若但脉浮者。风邪全未入里。其在经之邪未解。必盗汗出。犹未可下也。阳明本多汗多眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编。脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由目瞑则卫气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉证辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。〔锡〕睡中汗出。如盗贼乘人之不觉而窃去也。
案补亡论。与柴胡桂枝汤。汪氏及金鉴云。桂枝加葛根汤。补亡论为是。
案程氏云。脉浮而紧者。缘里伏阴寒。系阳于外故也。阴盛阳不敢争。仅乘旺时而一争。故潮热发作有时也。但浮者。胃阳虚。而中气失守也。睡则阴气盛。阳益不能入。而盗汗出也。夫潮热汗出。皆阳明里实证。而今属之虚寒。则于其脉辨之。更可互参及能食不能食之内法也。此亦一说。故表而出。又集注。金氏曰。无病之人。则日有潮而不觉。病则随潮外现矣。此说太奇。故附于此。
金鉴曰。自汗。是阳明证。盗汗。是少阳证。盗汗。当是自汗。文义始属。○案此说太误。
阳明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。（。千金翼。作咽。）
〔喻〕口中干燥与渴异。漱水不欲咽。知不渴也。阳明气血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。阳明之脉。起于鼻。故知血得热而妄行。必由鼻而出也。
魏氏云。漱水。非渴也。口中粘也。
周氏云。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更问成流与否也。汪氏云。常器之曰。可黄芩芍药地黄汤。一云。当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药。于未衄时。还宜用葛根等汤加减主之。柯氏云。宜桃仁承气。犀角地黄辈。○案本条。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黄之类。盖为的对矣。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。（此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作精液。汪氏云。当还二字。
作还当。其义乃顺。非也。○案据柯注。数。如字。）
〔柯〕胃者。津液之本也。汗与溲。皆本于津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。为世之不惜津液者告也。病瘥。指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微。知恶热将自罢。以尚不了。故大便硬耳。数少。即再行之谓。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。不是阳盛于里也。因胃中干燥。则饮入于胃。不能上输于肺。通调水道。下输膀胱。故小便反少。而游溢之气。尚能输精于脾。津液相成。还归于胃。胃气因和。则大便自出。更无用导法矣。以此见津液素盛者。虽亡津液。而津液终自还。正以见胃家实者。每踌躇顾虑。示人以勿妄下与妄汗也。历举治法。脉迟不可攻。心下满不可攻。呕多不可攻。小便自利。与小便数少。不可攻。总见胃家实不是可攻证。〔方〕盖水谷入胃。其清者为津液。粗者成渣滓。津液之渗而外出者。则为汗。潴而下行者。为小便。故汗与小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之为大便者。干燥结硬而难出也。然二便者。水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便出少。则津液还停胃中。胃中津液足。则大便软滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用药。宜少与麻仁丸。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。
〔沈〕呕多则气已上逆。邪气偏侵上脘。或带少阳。故虽有阳明证。慎不可攻也。〔方〕虽字当玩味。
〔柯〕呕多。是水气在上焦。虽有胃实证。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病。津液未亡者。慎不可攻。盖腹满呕吐。是太阴阳明相关证。胃实胃虚。是阳明太阴分别处。胃家实。虽变证百出。不失为生阳。下利不止。参附不能挽回。便是死阴矣。
常氏云。宜小柴胡汤。汪氏云。兼有阳明证。宜用葛根加半夏汤。案汪以葛根为阳明药。不可从。
喻氏云。呕多。诸病不可攻下。不特伤寒也。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。
利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）
〔成〕阳明病腹满者。为邪气入腑。可下之。心下硬满。则邪气尚浅。未全入腑。不可便下之。得利止者。
为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。〔魏〕言阳明病。则发热汗出之证具。若胃实者。硬满在中焦。今阳明病。而见心下硬满。非胃实可知矣。虽阳明。亦可以痞论也。主治者。仍当察其虚实寒热。于泻心诸方中求治法。〔汪〕结胸证。心下硬满而痛。此为胃中实。故可下。此证不痛。当是虚硬虚满。
故云不可攻也。常器之云。未攻者。可与生姜泻心汤。利不止者。四逆汤。愚以须理中汤救之。
程氏云。心下硬满者。邪聚阳明之膈。膈实者腹必虚。气从虚闭。亦见阳明假实证。攻之是为重虚。锡驹云。心下硬满者。胃中水谷空虚。胃无所仰。虚气上逆。反硬满也。故太阳篇曰。此非结热。但以胃中空虚。
客气上逆。故使硬也。○案以上二说。以心下硬满。为虚满假证。此证世多有之。然今考经文。唯云心下硬满。
并不拈出虚候。故难信据焉。
阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热色黄者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黄下。无者字。玉函。必上。更有攻之二字。案无者字。为是。）
〔成〕合。通也。阳明病面色通赤者。热在经也。不可下之。下之虚其胃气。耗其津液。经中之热。乘虚入胃。必发热色黄。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。阳气怫郁在表。当以汗解。而反下之。热不得越。故复发热。而赤转为黄也。总因津液枯涸。不能通调水道而然。须栀子柏皮。滋化源而致津液。非渗泄之剂所宜矣。
汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。太谬之极。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。
案张璐云。下虚之人。才感外邪。则挟虚火。而面色通红。总由真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。
云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。
阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。（玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。）
〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕
案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。（【原注】一法。与桂枝汤。）
其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。（攻里间。玉函。
脉经。有其字。然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。）
〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。
如手足然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。
热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。
调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。
何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。
案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。
钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。
若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。
锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。
舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。
但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。
得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。
则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。
大承气汤方厚朴（半斤炙去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合）大黄（四两酒洗○外台。无酒洗字。）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。
分温再服。得下余勿服。（成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。）
〔鉴〕诸积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹胁满急胀。故用厚朴。以消气壅。痞者。心下痞塞硬坚。故用枳实。以破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。腹痛大便不通。故用大黄。攻积泻热。然必审四证之轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪重剂轻。则邪气不服。邪轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。
必用气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。
大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒硝之咸寒。而以酒制之。若小承气。不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。
明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。
总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。
其脉浮沉按之有力者。宜大承气汤。
医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱备则用之。杂病则进退用之。○案王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。
内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大实。其脉沉实滑者之所当用也。
伤寒蕴要曰。大抵下药。必切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。
可下也。再以手按脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。
外台。崔氏承气丸。疗十余日不大便者。
于本方。去厚朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子。以生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。
卫生宝鉴。治发狂因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加黄连。
理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。
于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。
医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。
于本方。加黄连木香皂角刺。
本草汇言。嘉方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。
医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。
与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴jing缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴jing。肝开窍于目。
故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。
医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。
可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。
正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。
伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。
小承气汤方大黄（四两）厚朴（二两炙去皮）枳实（三枚大者炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。）
〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。
但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。
故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减厚朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。
案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。
唯外台崔氏承气汤。即本方。用厚朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减厚朴一两。枳实一枚。
吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。
金匮要略。治腹满痛而闭者。厚朴三物汤。（即本方。用厚朴八两。枳实五枚。）
又治支饮胸满。厚朴大黄汤。（即本方。用厚朴一尺。大黄六两。枳实四枚。）
直指方。枳壳锉散。治热证胀满。
于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。
保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。（即本方）
又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。
于本方。加羌活。
拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。
（即本方）
阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。
不转失气者。慎不可攻也。（不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。）
〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜（正脉。全书。作渍。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。
不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。
致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与（全书。作以。）和之。故以重云不转失气。
不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。
曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。
不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。
黄仲理曰。作五段看之。
钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。
而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。
舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。续医说。
医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。
且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。
若果失下。夫何转之有。确为矢字无疑。然考内经。有失气语。咳而失气。气与咳俱失之类。是也。乃改作矢者。却釜矣。张兼善曰。或问伤寒论中。所言转失气者。未审其气何如。若非腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡泄泻之人。不能泻气。惟腹中雷鸣波动而已。然滚动者。水势奔流则声响。泄气者。失气下趋。而为鼓泻。空虚则声响。充实则气泄。故腹滚与泄气。
为不同耳。其转失气。先硬后溏者。而气犹不能转也。况大便不实者乎。
夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。（也上。玉函。有是字。
外台。以郑声者重语也为细注。直视以下。成氏以降。分为别条。只志聪。锡驹。为一条。）
〔锡〕此章。统论谵语有虚实之不同。生死之各异也。实则谵语者。阳明燥热甚。而神昏气乱。故不避亲疏。
妄言骂詈也。虚则郑声者。神气虚而不能自主。故声音不正。而语言重复。即素问所谓。言而微。终日乃复言者。是也。直视者。精不灌目。目系急而不转也。夫谵语当无死证。若喘满者。脾肺不交。而气脱于上。故死。
下利者。脾液不收。而气陷于下。亦死。郑声者。即谵语之声。聆其声有不正之声。轻微重复之语。即是郑声。
非谵语之中。别有一种郑声也。故止首提郑声。而后无郑声之证。〔张〕喘满者。邪乘阳位而上争。气从上脱。
故主死。下利者。邪聚阴位而下夺。气从下脱。亦死也。设谵语内结。下旁流清水者。又不可误认死证也。
〔钱〕喘则膻中迫促。而气不接。满则传化不通。而胃气绝。故死。
证治要诀曰。谵语者。颠倒错乱。言出无伦。常对空独语。如见鬼状。郑声者。郑重频繁。语虽谬而谆谆重复不自已。年老之人。遇事则谇语不休。以阳气虚也。二者本不难辨。须以他证别之。大便秘小便赤。身热烦渴。而妄言者。乃里实之谵语也。小便如常。大便洞下。或发躁。或反发热。而妄言者。乃阴隔阳之谵语也。
此谵语郑声。虚实所以不同也。
医学纲目曰。谵语者。谓乱语无次第。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句旧言。重叠频言之。
终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不足则无机变。而只守一声也。成无己谓郑声为郑卫之声。非是。
伤寒选录曰。郑声。说过又说也。
舒氏云。李肇夫曰。重字读平声。重语。当是絮絮叨叨。说了又说。纲语呢喃。声低息短。身重恶寒。与谵语之声雄气粗。身轻恶热者迥别。
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。（玉函。重发汗下。无者字。有若已下复发其汗七字句。多下。无若字。）
〔汪〕此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗。汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚不死。若谵语脉短者。为邪热盛正气衰。乃阳证见阴脉也。以故主死。或以阳亡为脱阳。
脱阳者见鬼。故谵语。拟欲以四逆汤。急回其阳。大误之极。〔柯〕亡阳。即津液越出之互辞。
案方氏以此条。为太阳经错简。喻氏辨其误。是也。程氏锡驹。并以此条证。为脱阳。亦非是。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。
发则不识人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。顺衣妄撮。怵惕不安。）微喘直视。脉弦者生。涩者死。
微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。（成本。止上。脱则字。晡下所字。玉函。作时。
摸床。
玉函。作撮空。脉经。作妄撮。庞氏。亦作妄撮。注云。常见有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脉经。作怵惕。脉经。谵语下。无者字。是。五六日下。无上字。）
〔汪〕此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。腑实燥甚。故当其王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。乃阳明腑实。而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者。甚也。热气甚大。昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜。而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚。而气上逆则喘。今者喘虽微。而直视。直视则邪干脏矣。故其死生之际。须于脉候决之。后条辨云以上见证。莫非阳亢阴绝。孤阳无根据。而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云死。其热邪微。而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。肠中燥结。一服利止后服者。盖大承气。虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。〔钱〕伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗。而误吐误下。以致外邪内陷。而不解也。〔柯〕如见鬼状独语。与郑声谵语不同。潮热不恶寒。不大便。是可下证。目直视不识人。循衣摸床等症。是日晡发热时事。不发热自安。故勿竟断为死症。凡直视谵语。喘满者死。此微喘而不满也。
伤寒准绳。赵嗣真云。此段当分作三截看。自伤寒云云。止如见鬼状。为上一截。是将潮热谵语。不恶寒不大便。对为现证。下文又分作一截。以辨剧者微者之殊。微者但发热谵语。但字为义。以发热谵语之外。
别无他证。又云。弦者阳也。涩者阴也。阳病见阴脉者生。在仲景法中。弦涩者属阴。不属阳。得无疑乎。金鉴曰。今观本文内。脉弦者生之弦字。当是滑字。若是弦字。弦为阴负之脉。岂有必生之理。惟滑脉为阳。始有生理。滑者通。涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。玩后条脉滑而疾者。小承气主之。脉微涩者。里虚为难治。益见其误。○案辨脉。以弦为阴脉。故金鉴根据赵氏之言。有此说。然而弦与滑。
字形音韵迥别。决无相误之理。汪注原于成氏为允当。不复容他议也。弦义。详予所着脉学辑要。
本事方曰。有人病伤寒。大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。两手撮空。直视喘急。更数医矣。见之皆走。此诚恶候。得之者十中九死。仲景虽有证而无法。但云脉弦者生。涩者死。已经吐下。难以下药。谩且救之。若大便得通。而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服。而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。予尝观钱仲阳小儿直诀云。手寻衣领。及捻物者。肝热也。此证在玉函。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫于胃经。故以承气泻之。且得弦脉。则肝平而胃不受克。此所谓有生之理。读仲景论。不能博通诸医书。以发明其隐奥。吾未之见也。
张氏直解曰。丁巳秋。予治一妇人。伤寒九日。发狂面白。谵语不识人。循衣摸床。口目动。肌肉抽搐。遍身手足尽冷。六脉皆脱。死证悉具。诸医皆辞不治。予因审视良久。闻其声重而且长。句句有力。乃曰。
此阳明内实。热郁于内。故令脉道不通。非脱也。若真元败绝而脉脱。必气息奄奄。不久即死。安得有如许气力。大呼疾声。久而不绝乎。遂用大承气汤。启齿而下。夜间解黑粪满床。脉出身热神清。舌燥而黑。更服小陷胸汤。二剂而愈。因思此症大类四逆。若误投之立死。硝黄固不可以误投。参附又岂可以轻试也哉。
金鉴曰。循衣摸床。危恶之候也。大抵此证。多生于汗吐下后。阳气大虚。精神失守。经曰。四肢。诸阳之本也。阳虚。故四肢扰乱。失所倚也。以独参汤救之。汗多者。以参汤。厥冷者。以参附汤治之。愈者不少。不可概谓阳极阴竭也。
阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。（成本。止下。无者字。）
〔程〕阳明病法多汗。其人又属汗家。则不必发其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。
故虽小承气汤。亦只一服为率。谵语止。更莫后服者。虽燥硬未全除。辄于实处防虚也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利。而胃濡可知矣。〔周〕经云。少阳不可发汗。发汗则谵语者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陈氏（亮斯）云。大承气证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐搏实。而后用之。今则汗多燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实。虽坚而不大满。故止当用小承气主之。且津液不足。非大承气所宜。服药后谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。
阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（转气。成本。并作转失气。玉函。作转矢气。成本。脱勿上者字。及又字。千金翼。谵语下。有妄言二字。脉经。千金翼。无小承气汤之小字。）
〔成〕阳明病。谵语发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则未可下。先与小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升以除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日邪气传时。脉得沉实紧牢之类。是里实也。反得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为邪气所胜。故云难治。〔魏〕滑虽热盛于里之兆。而疾则热未成实之征。热之初传入腑。脉又变沉大。而兼带迟滞之象。迟乃疾之对。向之滑疾。今乃沉大而迟滞。斯见胃以成实矣。今脉见滑疾。是犹带数。热变而传入。
尚未坚凝结聚。小承气汤主之。消熟调津。足以已病矣。〔柯〕虚甚者。与四逆汤。阴得阳则解矣。
汪氏云。案后条辨云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚。
而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药。内助其恶浊之物。仍然不能下泄。故云难治。后之人议用补虚回阳之法。
是与仲景初时用承气之意相反。补亡论。常器之云。可用黄人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。
案白虎证脉滑。方氏以降。多以宿食解之。盖原于脉诀。不可从也。
阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。
（耳。成本。作尔。反上。玉函。脉经。有而字。玉函。无宜字。脉经。无大承气之大。宜大承气汤主之七字。
柯本。移在若能食者上。张本同。周氏义同。金鉴以为错误。非也。）
〔张〕此以能食不能食。辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行。燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行。热邪原不为盛。津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。
此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结广肠。广肠者。
地道也。地道不通。土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。
此言得之。
徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。
又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为可疑矣。注家消谷之说。乃是热中消瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食与能食。并以大承气汤为主。
非也。
阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。然汗出则愈。（写。成本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。
有当字。则。作者。）
〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。
亦作谵语。后条辨云。血室。虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一则曰。妇人中风。云云。经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。
且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。
任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。
金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。
钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。
案此条证。喻氏断为男子病。方氏三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。
汗出（【原注】汗。一作卧。）谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。
语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。○成本。玉函。下者。作
